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・不適切な行為をした職員名・所属
○○○ ○○○○
○○課
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・不適切な行為をした会社名・担当者名・役職
○○○○（株）
○○○○ ○○○○
○○部 ○○課
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・該当地域・場所
○○町の「○○○○」という店
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・不適切な行為の具体的内容
○○○○が、○○○○に対して、○○のために、○○している。
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・情報提供者様情報
（氏名・連絡先）
○○ ○○
000-000-0000
example@example.jp